慢性肝炎
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慢性肝炎     基础治疗    辅助治疗    抗病毒治疗    中医治疗

    临床上将肝炎急性期过后,病程超过6个月而肝脏炎症仍持续存在者,称为慢性肝炎。慢性肝炎多是从急性病毒性肝炎转变而来,机体自身免疫功能紊乱,长期应用损害肝脏药物及机体对药物过敏,酗酒以及某种酶的缺乏,代谢紊乱等均可导致本病的发生。

    不同肝炎病毒的急性感染,转变为慢性肝炎的可能性显然不同。甲型和戊型肝炎病毒感染,在急性期过后,疾病自限,预后良好,不发生病毒持续携带状态,亦不转变为慢性肝炎或肝硬化;急性乙型肝炎约15%左右转变为慢性肝炎,约20%发展为肝硬化,约0.6%发生肝癌;丙型肝炎亦较多演变为慢性肝炎,据文献报道,丙型肝炎约有36%(26%~55%)转变为慢性。

    如果只是体内有肝炎病毒,但是转氨酶的水平没有升高,那说明肝细胞没有收到破坏,这种情况成为肝炎病毒携带者,而不是慢性肝炎。

临床上最为常见的慢性肝炎就是乙型肝炎。

慢性乙型肝炎的治疗包括:1.抗病毒治疗;2.免疫调节治疗;3. 中医药治疗; 4.“保肝”药物对症治疗;5.基因治疗;6.心理治疗及基础治疗。

    基础治疗是最基本的治疗,许多急性乙肝和轻型的慢性乙型肝炎病人,可经休息、营养而病情缓解。首先应给予合理饮食,营养支持,禁忌烟酒。生活工作中应劳逸结合,适当休息,避免过劳。但在急性乙肝早期肝酶明显升高或者慢性肝病病变明显活动时,均应卧床休息。慢性乙肝病人或慢性乙肝病毒携带者常有种种心理负担,医生应作耐心的解释,帮助病人解除心理负担,尤为重要。病人也应该树立准确的观点,慢性乙型肝炎并非不治之症,定期随访和经过恰当的治疗可以防止病情发展甚至治愈疾病。

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    辅助和对症药物的治疗俗称“保肝”治疗。目前辅助药物众多,商品名称更多,按其作用类型可区分为几大类,有些药物可能同时有多方面的作用。包括:护肝药物有肌苷、益肝灵(水飞蓟素)、VitB、VitC等;缓解炎症药物有复方甘草甜素、甘力欣、强力新(强力宁)等;降酶药物有联苯双酯、五味子、垂盆草等;退黄药物有门冬氨酸钾镁、腺甘蛋氨酸、苯巴比妥等;中草药有山豆根(肝炎灵)、苦参素等;抗纤维化药物有干扰素、秋水仙碱等。
但是,理论上有某种“护肝”作用的药物,经吸收代谢后在体内未必有同样作用;且体内代谢过程极其复杂,加强或者抑制其中一个环节,亦难以预知其最终结果。目前尚不存在特别有效的“护肝”药物。
  

    我国有源于中药的多种降酶药物,肝炎的降酶治疗是我国医生的特长。一般而言,血清转氨酶降低即是肝脏炎症的缓解。然而,在临床上,有时血清转氨酶水平高低并不能评价肝内炎症活动程度的轻重,有时应用降酶药物使ALT复常,但肝组织炎症坏死仍很明显,从而失去了判断病情的尺度。


  “保肝”治疗在急性肝炎、不适合抗病毒药物的慢性乙肝和不同基础疾病的肝功能衰竭病人,常是主要的治疗手段。但是对于慢性乙肝病人,肝脏炎症缓解后常常仍然存在病毒感染,因此“护肝”治疗只是阶段性的处理,而关键在于清除病毒。

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抗病毒治疗


  HBV复制周期:HBV感染肝细胞后,不完整的双链DNA进一步形成完整的双链DNA;进入肝细胞核,形成超螺旋共价闭合环状DNA(cccDNA)。cccDNA极为稳定,是病毒DNA的来源,并促使病毒蛋白质合成。以cccDNA为模板产生全长mRNA,mRNA依赖DNA聚合酶复制成不完整的双链DNA。这种不完整的双链DNA可以在内质网与抗原蛋白结合,形成新的有感染能力的成熟病毒颗粒释放入血;也可再进入肝细胞核形成cccDNA。如此周而复始。


  病毒复制及抗病毒药物作用机理:病毒复制可分为吸附、穿入、脱壳使核酸暴露、转录为mRNA、转译成病毒复制酶、以原病毒核酸为模板,合成互补核酸链(cDNA或者RNA)、再以互补核酸为模板,复制子代核酸、然后装配成新的病毒、自感染细胞释放等阶段。抗病毒药物的作用机理就是通过阻断病毒复制过程中的某个环节,达到抑制病毒繁殖,控制病毒感染的发生和发展之目的。譬如,通过抑制病毒穿入或脱衣、抑制病毒DNA或RNA的合成、抑制病毒的DNA多聚酶或核酸还原酶或特异性胸苷激酶、阻止晚期mRNA和病毒蛋白的合成、诱生干扰素、激活巨噬细胞、促进机体非特异性和特异性防御功能等不同的途径,达到抗病毒的功效。

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慢性肝炎的中药治疗

  中医药治疗慢性乙肝的方法很多,包括辨证论治开药方、中成药、固定复方及单味药等。不论是何种方法治疗,其基本原则是要遵循辨证施治的中医理论,根据慢性乙肝的病因、病机和病位,针对不同的病情拟定处方或选用合适的中成药。

  慢性乙肝最根本的治则是扶正祛邪,即增强机体自身的抵抗力和清除、抑制邪毒。常用的治法有清热解毒、疏肝理气、活血化淤、益气养阴、健脾化湿、补肾柔肝等。

  在历代的文献中,有许多关于治肝的记载。如《黄帝内经》所说的治肝三大法(即甘缓、辛散、酸敛)、清代医家李冠仙的治肝十法,以及清代医家王旭高治肝三十法,都做了详细全面的阐述。时至今日,茵陈蒿汤、一贯煎、柴胡疏肝散、逍遥丸、六味地黄丸等中药方在临床中广泛运用。

   重舌质 中医对舌诊非常重视,对慢性乙肝患者观察舌质的变化更有临床价值。辨舌质可以反应脏腑的寒热虚实及气血的盛衰。正常舌质淡红而滋润,舌质色泽由淡红到鲜红、红绛、紫暗,表示血热或热毒由浅入深,由表入里,病久而成淤。对出现这些不同的舌质色泽变化的慢性乙肝患者相应做肝穿刺检查时可发现,舌质淡红、鲜红者,其肝脏病理变化多属急性肝炎或慢性肝炎的轻型,而舌质红绛、紫暗者则多属慢性乙肝的中型、重型或肝炎后肝硬化。观察舌质变化对判断慢性乙肝病情轻重、病程长短及遣方用药确有一定参考价值。

  精辨证 笔者将慢性乙肝分为肝胆湿热型、肝郁气滞型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型和肝郁血淤型5种类型,分别予以清利湿热药(如茵陈、胆草、苦参、黄芩、白鲜皮等),疏肝理气药(如柴胡、枳壳、元胡、郁金、木香、香附等),疏肝健脾药(黄芪、太子参、白术、扁豆、茯苓等),滋补肝肾药(如沙参、旱莲草、女贞子、山萸肉、枸杞、熟地、龟板等),活血化淤药(如丹参、赤芍、红花、桃仁、马鞭草、水红花子等)随证加减,并在各种证型中配伍应用白花蛇舌草、虎杖、金银花、半枝莲、苦参、土茯苓、板蓝根、蒲公英、地丁等药,疗程一般为3~6个月。

  调心态 慢性乙肝病情常出现反复,患者心情极度焦虑紧张,寝不安席,食少纳差,从而引起肝功能波动甚至居高不下。因此在用药同时进行心理安抚和疏导是很必要的,这正是中医古代的“祝由”疗法。

  善调养 对慢性乙肝患者,我常赠与四句话:注意休息,戒烟戒酒,定期检查,遵嘱服药。健康的生活方式与合理的饮食习惯对病情恢复大有裨益。服药期间是否忌口,如不能吃葱、姜、蒜、韭菜、辣椒、冷饮、牛羊肉等,并无确切的科学依据,而戒烟戒酒则是必须强调的。

  ◆对于湿热发黄,用茵陈、栀子等清利湿热而退黄,治疗要有耐心。因为湿热缠绵,难以一时尽去。要缓缓图之,不可操之过急。务使湿热邪气尽去才可罢手。若留有余邪,便可能出现反复,更加难治。

  ◆有一种湿热较重的病证,口渴喜饮,舌苔黄厚而腻,需用三石柴胡解毒汤,即柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石。有些慢性活动性肝炎病例转氨酶居高不下,用柴胡解毒汤往往效果不显,这时使用本方治疗,一般能够取得较好效果。

  ◆若以肝区疼痛为主,或肝炎病痊愈后唯见肝区疼痛,可予柴胡止痛汤。此方亦为刘老师自制。其方组成:柴胡、延胡、川楝、当归、白芍、刘寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黄、海螵蛸、枳壳、紫菀。

  ◆如果胁下拘急疼痛,食少乏力,脉弦而缓,用柴胡剂不效,此为土虚木乘,治之宜用小建中汤。待其痛止之后,如果病情需要,再用疏肝之剂。慢性迁延性肝炎,右胁放射性疼痛,上达肩臂,下至腰部,或见右臂与手指麻木,下午腹胀,脉弦而缓,用本方有效。

  ◆若阴虚血热甚,证见五心烦热、衄血,或遗精,舌红绛,脉细数者,用刘老师自制柴胡鳖甲汤。方用鳖甲、牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝,用土元、茜草活血通络,配合鳖甲、牡蛎软坚,少用柴胡疏肝理气,并引诸药入于肝。有湿热者加用茵陈清利湿热。

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